Wiadomość: Nie dajmy się zmacerować - Włodzimierz Kokociński
11-03-2014W procesie zapewnienia bezpieczeństwa epidemiologicznego w placówkach służby zdrowia niezwykle ważna jest eliminacja wszelkich możliwych zagrożeń w najsłabszym niewątpliwie ogniwie tego procesu, jakim jest utylizacja wydalin pacjentów, oraz utrzymanie higieny i czystości podejmowanych w tym zakresie działań.
Temat ten spędza sen z powiek służb epidemiologicznych i Zespołów Zakażeń Szpitalnych jest również szczególnie istotny dla firm świadczących usługi utrzymania czystości i higieny w szpitalach.
To właśnie często w gestii personelu tych firm leży dbałość o utrzymanie w czystości brudowników szpitalnych wraz z ich wyposażeniem. A podstawowym wyposażeniem brudownika są przede wszystkim kaczki szpitalne i baseny sanitarne niezbędne w opiece nad pacjentami zmuszonymi stale przebywać w łóżku. Pozwalają one bowiem na załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji leżącej lub półleżącej.
Dalsze postępowanie po napełnieniu kaczki lub basenu jest niezbyt pachnące, lecz pomimo tego, a może właśnie dlatego niezbędne jest dokładniejsze zapoznanie się z tym problemem.
Patrząc historycznie, pierwszym tradycyjnym sposobem utylizacji wydalin ludzkich było, a nawet niestety w niektórych szpitalach jest jeszcze do dzisiaj ich ręczne opróżnianie do muszli ustępowej, a następnie manualne mycie, dezynfekowanie i suszenie. Mycie wykonywane przy użyciu szczotki a dezynfekcja poprzez zamaczanie w przygotowanych roztworach. Naczynia sanitarne, wielokrotnego użytku, były emaliowane, miedziane, ze stali nierdzewnej lub szklane, a obecnie najczęściej wykonane są z odpornych nawet na sterylizację wysokotemperaturową, tworzyw sztucznych.
Ręczny proces opróżniania i mycia naczyń sanitarnych wielokrotnego użytku, po wejściu Polski do EU, w wielu jednostkach zastąpiono myjniami dezynfektorami umożliwiającymi ich automatyczne opróżnianie, mycie i dezynfekcję termiczną (przy użyciu pary wodnej). Procedury postępowania z naczyniami sanitarnymi wielokrotnego użytku przy zastosowaniu myjni- dezynfektorów zostały opisane i przyjęte w Europejskiej Normie stanowiącej już od 2006 roku również Polską Normę PN/EN ISO 15883-3 „Wymagania i badania dotyczące myjni dezynfektorów przeznaczonych do dezynfekcji termicznej pojemników na odpady pochodzenia ludzkiego.”
W tym samym okresie pojawiły się urządzenia służące do rozdrabniania jednorazowych naczyń sanitarnych wykonanych jako wytłoczyny z pulpy papierowej (celulozowej) i wtłaczania ich wraz z zawartością (wydaliny lub wydzieliny ludzkie) do kanalizacji sanitarnej.
Przebieg procesów utylizacji wydalin ludzkich różnymi metodami przedstawia tab. 1
Tabela 1. Przebieg procesów utylizacji wydalin ludzkich różnymi metodami (kolorem czerwonym zaznaczono punkty krytyczne z ryzykiem powstawania zakażeń krzyżowych)
Wypada jednak wspomnieć iż brak jest jakichkolwiek Europejskich Norm określających wymagania i badania urządzeń do utylizacji jednorazowych naczyń sanitarnych a ich stosowanie i podłączanie do kanalizacji miejskiej jest u naszych zachodnich sąsiadów, oraz w wielu innych krajach EU albo całkowicie zabronione albo też obwarowane restrykcjami przedsiębiorstw wodno-kanalizacyjnych. Od razu nasuwa się pytanie: dlaczego?
Odpowiedź wskazują zarówno obowiązujące dyrektywy EU jak i polskie przepisy wykonawcze. Które odnoszą się do odprowadzania ścieków.
Zarówno bowiem w procesie manualnym jak i maszynowym przy zastosowaniu myjni dezynfektorów do naczyń sanitarnych wielokrotnego użytku, odpadem jest ściek płynny zawierający wydaliny i/lub wydzieliny ludzkie niekiedy z niewielką ilością papieru toaletowego. Używając jednorazowych naczyń sanitarnych stanowiących wytłoczyny z pulpy celulozowej (papierowej) personel obsługi po napełnieniu naczynia przez pacjenta umieszcza wytłoczkę wraz z zawartością w urządzeniu zwanym maceratorem w którym przy użyciu noży następuje rozdrobnienie naczynia z pulpy papierowej i jej spust do sieci kanalizacyjnej. Tak wiec odpadem w przypadku używania „maceratorów„ są przede wszystkim rozdrobnione wytłoczyny z pulpy papierowej (celulozowej).
Tymczasem w znowelizowanej Ustawie z dnia 7 czerwca 2001 r (tekst jednolity na podstawie Dz. U. z 2006 r. Nr 123, poz.858, z 2007r. Nr 147, poz. 1033, z 2009r. Nr 18, poz.97 z 2010 Nr 47, poz. 278, Nr238, poz.1578, z 2012r. poz. 951, 1513. ) o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków w Art.9 Pkt.2.1) jest zapis mówiący iż:
„Zabrania się wprowadzania do urządzeń kanalizacyjnych odpadów stałych które mogą powodować zmniejszenie przepustowości przewodów kanalizacyjnych, a w szczególności żwiru, piasku, popiołu, szkła, WYTŁOCZYN, drożdży, szczeciny, ścinków skór, tekstyliów, włókien, NAWET JEŻELI ZNAJDUJĄ SIĘ ONE W STANIE ROZDROBNIONYM.
Wypada dodać że przywołana Ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji wdrożenia dyrektyw Wspólnot Europejskich. Które obowiązują i są przestrzegane na kontynencie europejskim. Trudno się zatem dziwić, że jednorazowe naczynia sanitarne wytłaczane z pulpy papierowej oraz związane z nimi urządzenia do ich rozdrabniania zwane maceratorami, wprowadzone zostały na polski rynek przez firmy z Wielkiej Brytanii, która podobnie jak w kwestii ruchu lewostronnego, systemów miar i wag itp. ma przepisy odrębne niż kontynent.
Nawet sama nazwa urządzeń do utylizacji jednorazowych naczyń sanitarnych „macerator” jest myląca bo maceracja od łacińskiego muceratio – zmiękczyć to długotrwałe moczenie jakiegoś surowca w wodzie lub odpowiednim rozpuszczalniku w celu jego zmiękczenia lub wydzielenia określonego składnika a w urządzeniach tych następuje tylko rozdrobnienie w ciągu kilku minut naczynia z masy papierowej i jej spłukanie wodą do kanalizacji.
Macerując jednak temat dalej warto spojrzeć na jednorazowe naczynia sanitarne przez pryzmat ich wytwarzania poprzez formowanie lub wytłaczanie z masy papierowej (celulozowej).
Jak powszechnie wiadomo masa papierowa pozyskiwana jest głównie z makulatury a zwłaszcza starych gazet i poza produkcją naczyń sanitarnych wykorzystywana jest głównie do wytwarzania opakowań np. do jajek itp. Wszyscy producenci wyrobów z masy papierowej zgodnie oświadczają że jest ona czystym ekologicznie materiałem spełniającym wymagania wszystkich europejskich przepisów i rozporządzeń, dodając że po zakończeniu użytkowania odpady z papieru, masy papierowej, tektury powinny być odzyskiwane w systemie selektywnej zbiórki według gatunków zgodnie z normą PN EN 643 i wymaganiami recyklerów.
Tylko jak tę zbiórkę przeprowadzić po spuszczeniu rozdrobnionej masy papierowej, wykonanej zapewne również ze stert przeczytanych brytyjskich gazet, do kanalizacji.
A jest nad czym się zastanawiać bo na podstawie postępowań przetargowych lub ilości posiadanych urządzeń zwanych „maceratorami” można szacunkowo obliczyć ile ton makulatury spuszczają do kanalizacji szpitale używające naczyń jednorazowych z masy papierowej.
Przykładowo niewielki powiatowy szpital (postepowanie z 23.04.2012) posiadający kilka maceratorów zamawia dostawy na okres 18 miesięcy w ilości 88.800 szt. naczyń jednorazowych (baseny, kaczki, miski) co przyjmując nawet zaniżoną średnią wagę najtańszych wyrobów w przetargowym gatunku 50 g pokazuje po przeliczeniu iż szpital w ciągu roku spuści do kanalizacji prawie 3 tony masy papierowej, analogicznie duży szpital wojewódzki dla którego przewidziano 40 „maceratorów” będzie mógł „produkować i spuszczać do ścieków aż ponad 14 ton pulpy.
Biorąc pod uwagę przepisy Ustawy o odpadach z dnia 14 grudnia 2012 roku dotyczące również utylizacji osadów po ściekowych z oczyszczalni ścieków, można się spodziewać że taka ilość nierozpuszczalnej celulozy z rozdrobnionych naczyń z masy papierowej, wprowadzona do ścieków, niezależnie od zakazów i kar ustawowych może spowodować sankcje Przedsiębiorstw Oczyszczania Ścieków z tytułu przekroczenia dopuszczalnych norm ich gęstości lub ChZT/BZT.
Porównania zużycia mediów i produktów niezbędnych do eksploatacji „ maceratora „ i myjni dezynfektora wykonane zarówno w Polsce jak i za granicą wykazują iż nawet bez uwzględniania ewentualnych kar za przekroczenie dopuszczalnych parametrów, przy kontroli ścieków, koszty eksploatacji w systemie macerowania naczyń jednorazowych wykonanych z pulpy papierowej są rocznie od 60 do 78% wyższe niż przy używaniu naczyń sanitarnych wielokrotnego użytku wykonanych ze stali nierdzewnej lub tworzyw sztucznych które są myte i dezynfekowane termicznie w myjniach dezynfektorach.
Dlaczego więc ulegliśmy magii używania jednorazowych naczyń sanitarnych?
Jeżeli sadzimy że pod katem epidemicznym to chyba też nie, ponieważ przy naczyniach z pulpy papierowej należy dodatkowo uwzględnić konieczność stosowania wsporników do basenów jednorazowych które powinny być myte i dezynfekowane po każdorazowym użyciu co jest nie tylko dodatkowym kosztem i dodatkowym obciążeniem personelu ale i dodatkowym punktem krytycznym możliwości powstawania zakażeń krzyżowych. (tab. 1) Jeżeli dodamy jeszcze do tego możliwość kontaminacji w wyniku przesiąkania lub nieszczelności gorszej jakości najtańszych naczyń wytłoczonych z masy papierowej oraz częste awarie spowodowane głównie blokadą rur które mogą prowadzić do zalania pomieszczeń a w rezultacie ich skażenia to brak jest plusów dodatnich, jak mówi klasyk, dla preferowania systemu naczyń jednorazowych.
Cóż zatem? Najlepiej zaufać specjalistom z miejsc gdzie służba zdrowia jest na najwyższym poziomie np. z badań kanadyjskiej rządowej agencji odpowiedzialnej za służbę zdrowia i ocenę stosowanych technologii AETMIS z Quebec która na podstawie przeprowadzonych badań i analiz doszła do wniosku że należy przede wszystkim zakazać ręcznego czyszczenia basenów sanitarnych ponieważ wiąże się z tym duże ryzyko infekcji. Personel nie powinien opróżniać basenów do zlewów ani do ubikacji nie powinien też manualnie dokonywać dezynfekcji.
Stosowanie i wykorzystywanie basenów sanitarnych nie może być takie same we wszystkich zakładach opieki zdrowotnej. Wybór jednak danej metody nie może wynikać tylko z wygody, ale również z konieczności dostosowania procedur do obowiązującego prawa, uwzględnienia aspektów ekonomicznych, oceny wpływu na środowisko naturalne a przede wszystkim zmniejszenia ryzyka zakażeń personelu i pacjentów.
Jestem przekonany że kierując się również tymi zasadami podjęto decyzję o wyposażeniu Centralnego Szpitala w Vancower w myjnie dezynfektory, wydając na ten cel 4 miliony $, jak podaje „The Vancouver Sun” z drugiego końca Kanady.
Polska Izba Gospodarcza Czystości
biuo@czystosc.org
www.czystosc.org
Włodzimierz Kokociński